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围场满族蒙古族自治县卫生和计划生育局卫生行政执法文书样式2013版

河北省卫生行政执法文书样式(2013版)

 

一、文书使用说明    

(一)制作卫生行政执法文书,应当执行卫生部《卫生行政执法文书规范》、《河北省行政处罚案卷标准(试行)》和《河北省卫生行政执法案件办理工作规范》相关规定。

(二)制作卫生行政执法文书,应当采用计算机编辑打印,不具备打印条件的也可以手工书写。要积极推行说理式行政处罚文书,根据案件办理相关规定以及具体案件办理需要制作文书,切忌简单机械地使用新版文书样式。

(三)充分运用《河北省卫生行政处罚网上管理系统》,进一步规范卫生行政处罚案件办理工作,全面提高我省卫生行政执法水平。

    (四)使用卫生部制定的文书,应当符合《卫生行政执法文书规范》的相关要求。

    (五)使用河北省卫生厅制定的文书(带“*”的文书),应当符合下列要求:

1、责令(限期)改正通知书,是卫生行政机关发现管理相对人有违法情况,依法责令立即或者在一定期限内停止并改正违法行为的文书。

文书主要包括检查时间及存在问题、责令改正的法律依据、责令改正的时限要求等内容。

责令限期改正的期限一般不超过10日,因特殊情况确需延长的,须经主管领导批准。法律、法规、规章另有规定的,从其规定。凡是涉及责令改正事项和内容的,不再使用卫生监督意见书。

2、卫生行政执法事项审批表,是在作出证据先行登记保存、行政强制、行政处罚等行政决定前,由卫生行政机关负责人对拟作出的行政决定意见进行审查,并签署审批意见的文书。也适用于因情况紧急需要当场实施行政强制措施,事后补办批准手续的情形。

审批表主要包括当事人、案由、申请审批事项、承办意见、审核意见及审批意见等内容。行政处罚的审批事项中应当写明主要违法事实、证据、处罚理由及依据。申请证据先行登记保存、行政强制审批时,申请审批事项中应当写明原因及依据。表中的“承办人”是指立案报告确定的具体办理该案件的行政执法人员;“审核人”包括承办机构科(处)室负责人、机构负责人、卫生行政机关相关科(处)室负责人、法制机构负责人。除法制机构负责人以外,其他审核人可根据本级行政机关的职责分工确定,文书相关内容与表格可做适当调整;“批准人”是指卫生行政机关负责人或者授权的其他领导。

    3、案件集体讨论笔录,是记录卫生行政机关负责人集体讨论重大、复杂案件会议内容的文书。

文书包括案件名称、会议时间、地点、主持人、参加人员、列席人员姓名,案情介绍、参加人员发表的意见和理由,结论性意见、参加会议人员签名等内容。

    4、行政处罚决定书(两种样式):

案情较为复杂的案件,应当使用《行政处罚决定书》(样式一)制作说理性文书。文书构成要素主要包括:当事人基本情况,法定程序(立案、告知、查封扣押、听证、陈述申辩等)实施情况,查明的违法事实、相关证据及其证明内容,当事人违法条款和理由,处罚依据以及裁量以及处罚内容,罚款交纳和复议、诉讼权限告知等内容。

案情较为简单的案件,可以使用《行政处罚决定书》(样式二)制作填写式文书。

    5、调取证据通知书,是卫生行政机关在案件调查、案件复查过程中,要求被调查人提供相关证据材料的书面通知。

文书主要包括调取证据原因、提供证据期限、证据名单等内容。如果采用填写式文书,可以根据具体案件需要,在应当“提供证据名单”中,打“√”选项。如果采用计算机编辑打印,可以直接列出需要提供的证据名单。

    6、抽样取证通知书,是根据案件办理需要针对数量较多的同一种类的涉案物品,选择性的从中抽取一小部分,并按原物质形态固定起来作为证据使用的一种文书。抽取的样品,作为物证使用的可以直接用于证明案件事实。

    文书主要包括抽样取证原因、抽样取证物品清单等内容。其中“抽样取证物品清单(附件)”,需要详细标明抽样取证物品的名称、数量、品级、规格、型号、形态等。

7、责令停产停业通告,是卫生行政机关对取得行政许可的单位执行责令停产停业处罚的对外张贴的文书。

文书包括责令停产停业的原因、依据和执行停产停业的起止时间、举报电话等内容。

8、违法物品销毁记录,是卫生行政机关对违法物品销毁时记录销毁过程和有关情况的文书。

    文书包括违法物品销毁依据、地点、时间、方式和物品清单等内容。

    违法物品销毁方式包括掩埋、焚烧、碾轧、损毁等,在事先印好的相应方式下打“√”即可。

    销毁的物品清单包括销毁物品名称、数量、规格、颜色、形态等。

销毁过程留有影像资料的,应当填写影像资料名称及其保存场所。销毁过程结束后,有关人员对违法物品销毁记录审查后,分别由销毁物品执行人员、监督执行人员和被销毁物品单位代表签名。

9、案卷封面,是处罚案卷成卷后装订在最外面的一种文书。

卷宗封面,由全宗名称、卷宗题名、案件名称、办案单位、立卷人、归档日期、保管期限等内容组成。

全宗名称是指本级卫生行政机关。卷宗题名是指卫生行政处罚案卷。承办单位是指案件具体承办机构名称。

 10、卷内文件目录,是排列在卷内文件之前记录卷内文件题名和其他特征并固定文件排列次序的表格。卷内文件目录需填写的内容:

顺序号应当按照卷内文件排列先后并以阿拉伯数字的自然顺序号逐一填写。

文号是指文件制发机关的发文文号。没有文号的可不填写。责任者,是指形成该文件的单位或对该文件负有责任的署名者。即某一文书是由哪个机构制发的,则填写上该机构的名称。

题名是指文件标题,一般应照实抄录。没有标题或标题不能说明文件内容的文件,可自拟标题。会议记录应概括出主要内容。声像材料应按规定内容标出与纸质载体、不同声像载体之间的对应关系。

日期是指文件的形成时间。

页号是指该份文书在整个案卷中的起止页码。卷内有文字的页面均应编号。

(六)《河北省卫生行政执法案件办理工作规范》涉及相关文书名称作如下调整:

    1、第十五条规定的《立案审批表》,改用《立案报告》。

    2、第十六条规定的《行政违法案件移送函》,改用《案件移送书》。

    3、第二十条规定的《现场检查笔录》,改为《现场笔录》。

    4、第二十九条规定的《实施卫生行政强制措施现场笔录》和《卫生行政强制措施决定书》,改为《现场笔录》和《查封、扣押决定书》。

    实施查封、扣押决定时制作的《现场笔录》,应当包括实施查封、扣押过程与结果、当事人陈述和申辩意见、见证人意见等内容。

    5、第三十一条规定的《卫生行政强制措施延期决定书》,改用《查封、扣押延期通知书》。

    6、第三十二条规定的《先行登记保存证据决定书》,改用《证据先行登记保存决定书》。

    7、第三十六条规定的《先行登记保存证据物品处理决定书》,改用《证据先行登记保存处理决定书》。

    8、第四十六条规定的《案件处理内部审批表(通用)》,改用《卫生行政执法事项审批表》。

    9、第五十一条规定的《行政处罚文书送达回证》,改用

《送达回执》。

    10、第六十条规定的《行政处罚强制执行事先催告书》,改用《催告书》。

 

二、卫生行政执法文书目录及样式

 

    1、产品样品采样记录

    2、非产品样品采样记录

    3、产品样品确认告知书

    4、检验结果告知书

    5、责令改正通知书 *

    6、卫生监督意见书

    7、卫生行政执法事项审批表 *

    8、卫生行政控制决定书

    9、解除卫生行政控制决定书

    10、查封、扣押决定书

    11、查封、扣押处理决定书

  12、查封、扣押延期通知书

    13、物品清单   

  14、公告

  15、封条

    16、案件受理记录

    17、案件移送书

    18、立案报告

    19、现场笔录

    20、询问笔录

    21、调取证据通知书 *

    22、抽样取证通知书 *

    23、证据先行登记保存决定书

  24、证据先行登记保存处理决定书

    25、案件调查终结报告

    26、合议笔录

    27、行政处罚事先告知书

    28、陈述和申辩笔录

    29、陈述和申辩复核意见书

    30、行政处罚听证通知书

    31、听证笔录

    32、听证意见书

    33、重大案件集体讨论记录 * 

    34、行政处罚决定书(样式一)*

    35、行政处罚决定书(样式二)

    36、当场行政处罚决定书

37、送达回执

    38、违法物品销毁记录 *

    39、责令停产停业通告*

    40催告书

  41、强制执行申请书

    42、结案报告

    43、续页     

    44、卫生行政执法建议书  

    45、案卷封面 *

    46、卷内文件目录 *

 

    : “*”——是指河北省卫生厅制定的文书


                                                 书   

                                编号:

 产品样品采样记录       

                                                        

被采样人:                             采样地址:                                        采样方法:

 

采样时间                            时             采样目的:                          

样品名称规 格数量包装状况或储存条件生产日期及批号生产或进口代理单位采样地点                                        

 

被采样人签名        采样人签名                           卫生行政机关名称并盖章                                                                                                                                

年   月   日                                                          年   月   日

 

备注:本记录一式三联,第一联留存执法案卷,第二联交被采样人,第三联随样品送检。

                                           中华人民共和国卫生部制定                          


              

                              编号:

非产品样品采样记录

            

被采样人:

 

采样地点:

 

采样方法:

 

采样时间                           

采样目的:

 

 

采样设备或仪器名称:

 

 

 

采集样品名称:

 

 

采集样品编号:

 

 

采集样品份数:

 

 

 

被采样物品或场所状况:

 

                     

 

                     

被采样人签名         采样人签名             卫生行政机关名称并盖章

 

年   月   日                          年  月  日

 

                                        

备注:本记录一式三联,第一联留存执法案卷,第二联交被采样人,第三联随样品送检。

中华人民共和国卫生部制定

 

             

 

产品样品确认告知书

                                                文号:                                                                                                            

                       

本机关依法于               日在                               

采集到标识为你单位生产(进口代理)的产品样品,产地为                     

                                 日生产的批号为                 ,规格为            ,标识为                                样品。根据

                   的规定你单位可在收到本告知书     日内将样品真实性的确认意见书面回复本机关或派员携带身份证明、单位授权证明到本机关对产品的真实性进行现场确认。

逾期未回复的,本机关将按照对样品真实性无异议处理。

对样品真实性有异议的,应在上述时限内提出并提供书面证明材料。

联系地址:

邮政编码:

人:

联系电话:

办公时间:

 

 

 

卫生行政机关名称并盖章    

       

备注:本告知书一式二联,第一联留存执法案卷,第二联送产品生产或进口代理单位。

                                                        中华人民共和国卫生部制定  

 

             

 

检验结果告知书

                                文号:

 

                          :  

 

机关依法对你单位                        进行采样并委托有关单位进行了检验,检验结果不符合                 ,详见检测报告(编号:         )。

依据                      的规定,如对本检验结果有异议,可在收到检验报告之日起    日内提出书面复核申请,并申明理由。

有下列情形之一的,不予复检:

一、产品微生物指标超标的;

二、留样超过保质期的;

三、留样在正常储存过程中可能发生改变影响检验结果的;

四、已进行过复检的;

五、逾期提出复检申请的;

六、样品的生产单位或进口代理商对其真实性提出异议,但不能提供有关证明文件的。

特此告知。

联系人:

联系电话:

 

 

  当事人签收:                         卫生行政机关名称并盖章

        年   月   日              年    月    日

备注:本告知书一式二联,第一联留存执法案卷,第二联送样品生产、代理或经营单位。

                                                        中华人民共和国卫生部制定

 

 

             

                

               责令(限期)改正通知书

   罚责改通字[     ]第   号

 

                        :

 

  本机关于     年    月    日对你(单位)             进行了检查,发现存在以下问题:                                                   

                                                                   。

  依据《中华人民共和国行政处罚法》第二十三条和                     

                                                                       规定,现责令你(单位)对以上问题在         时前限期改正 。 逾期不改正的,本机关将依据                 的规定,依法给予行政处罚。

联系人:                           

电  话:                           

地  址:                           

                                            

                             

 

 

 

 

 

 

 

                

当事人签收:                             卫生行政机关名称并盖章

 

          年  月  日                 年    月    日    

 

备注:本通知书一式二联,第一联留存执法案卷,第二联交当事人。 

                                                               河北省卫生厅制定

 

 

             

                                                       编号:

卫生监督意见书

                                                               

 

当 事 人:

 

地    址:

 

联系电话:

 

监督意见:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

当事人签收:                       卫生行政机关名称并盖章

 

          年  月  日                 年    月    日

 

备注:本意见书一式二联,第一联留存执法案卷,第二联交当事人。 

                                                        中华人民共和国卫生部制定

 

 

 

             

 

卫生行政执法事项审批表

当事人:                                                                        

案由:                                                                          

 

申请审批事项: (请在以下项目内选择打“√”)

□证据先行登记保存     □查封扣押措施     □查封扣押延期

□行政处罚听证告知   □行政处罚         □案件移送

□申请法院强制执行     □其他事项:                              

(申请行政处罚审批时,申请审批事项中应当写明主要违法事实、证据、处罚理由及依据。申请证据先行登记保存、查封扣押审批时,申请审批事项中应当写明原因及依据。)

 

 

                                                                                      

承办人意见:

签名:                        

         

 

核人

监督机构

 

                                签名:     年  月  日

行政机关相关科(处)室

 

                                签名:     年  月  日

行政机关法制机构

 

                                签名:     年  月 日

 

批准人意见:

 

                       签名:             

         

 

                                河北省卫生厅制定


 

              

 

卫生行政控制决定书

                                                     文号

 

                 :        

 

鉴于                                                                      

                                                                         原因,根据                                                                        

                                                                      的规定,本机关决定对下列物品或场所进行控制:

 

控制物品或场所名称控制地点      控制方式                

 

机关将于       日内对被控制的物品或场所依法作出处理决定。此前,你单位不得销毁或使用被控制的物品或场所,并负有安全保障责任。如不服本控制决定,可依法申请行政复议或向人民法院起诉,但不影响本控制决定的执行。

 

 

当事人签收:                            卫生行政机关名称并盖章

 

       年    月    日                   年    月    日

                                         

备注:本决定书一式联,第一联留存执法案卷,第联交当事人。

                                               中华人民共和国卫生部制定

 

 

                

 

解除卫生行政控制决定书

文号

 

 

                   

 

 

机关               日作出的             号《卫生行政控制决定书》对你(单位)的有关物品或场所采取了相应的控制措施,经研究,现决定依法解除控制。

 

特此通知。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

当事人签收:                            卫生行政机关名称并盖章

 

          年    月    日                  年   月    日

备注:本决定书一式联,第一联留存执法案卷,第联交当事人。

                                                        中华人民共和国卫生部制定

 

               

 

 

查封、扣押决定书

                                            文号

当事人:

地址:

经查,你(单位)                                              行为涉嫌违反                                                                      的规定,根据                                                                的规定,本机关决定对你(单位)涉案物品予以扣押,详见物品清单;对你(单位)下列场所、设施予以查封:

 

 

 

 

 

 

 

本机关将于30日(不包括检测、检验、检疫或者技术鉴定期限)内对上述被查封扣押的场所、设施或财物作出处理决定。

如不服本决定,可在收到本决定书之日起60日内向             

              人民政府申请行政复议,也可在3个月内向              

                   人民法院起诉。

 

当事人签收:                            卫生行政机关名称并盖章

                                           

                                                                                                 

备注:本决定书一式二联,第一联留存执法案卷,第二联交当事人。

                                                                                                

                                                     中华人民共和国卫生部制定

 

              

 

 

  查封、扣押处理决定书

文号

 

                          

 

本机关于            日对你(单位)作出的查封、扣押决定(文号:             )所查封、扣押的场所、设施或财物,经审查,依据《中华人民共和国行政强制法》第二十一条、二十七条和二十八条规定,本机关决定对你(单位)作出如下处理决定:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

当事人签收:                            卫生行政机关名称并盖章

                                            

 

                                                                                                 

备注:本决定书一式二联,第一联留存执法案卷,第二联交当事人。

                                                                                                

中华人民共和国卫生部制定


 

         

 

 

查封、扣押延期通知书

                                            文号

当事人:

地址:

本机关于            日对你(单位)作出的查封、扣押决定(文号:             ),因                                         ,依据《中华人民共和国行政强制法》第二十五条规定,经批准延长查封、扣押期限    日。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

当事人签收:                            卫生行政机关名称并盖章

                                           

                                                                                                 

备注:本决定书一式二联,第一联留存执法案卷,第二联交当事人。

                                                                                                

                                                     中华人民共和国卫生部制定

 

                

 

 

   

                           文书附件)

 

物品名称

数量

(单位)

规格、包装状况或储存条件

生产或进口代理单位

生产日期及批号

备注

以上物品品种、数量经核对无误。

 

 

 

当事人签字:                             承办人签字:

                                          

                                                                                

备注:本清单一式二联,第一联留存执法案卷,第二联交当事人。

                                                                                

中华人民共和国卫生部制定

 

 

                  

 

公     告

文号

 

    本机关于                时对                                        

                                         进行检查,经查实                        

                                                                                   

                                                                                 

                                                                      

上述活动违反了                                                                  

                  的规定,被认定为非法行为,现决定依法对该单位         

                                                                      

    

特此公告。

                

 

 

                      

  卫生行政机关名称并盖章

                            年    月    日

 

 

 

 

 

 

 

                                                                                 

中华人民共和国卫生部制定


 

                                       

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

中华人民共和国卫生部制定


 

 

                  

 

案件受理记录

              

案件来源:

 

案发单位(人):

 

受理时间:                    

                                   

案情摘要:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                  经办人签名:

           年   月   日

负责人意见:

 

 

 

 

 

      

                                             负责人签名:

                              年   月   日

中华人民共和国卫生部制定

             

 

 

当事人:

 

案件来源:                        受理时间:

                       

 

案情摘要:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

经初步审查,当事人的行为违反了                                    

 

                                                   的规定,依法应当给

 

予行政处罚,建议立案。

 

 

 

        经办人签名:

                  年   月   日

负责人审批意见:

 

 

    

 

 

                                         负责人签名:

 

 

                                               年   月   日           

                                          中华人民共和国卫生部制定

 

 

               书 

 

案 件 移 送 书

                                                                文号

                          

本机关于                日受理的                                    

                                                                          案件,因为                                                     ,根据

                                            的规定,应当由你单位处理。现将下列材料移送你单位,并请将查处结果函告本机关。

    移送的材料目录:

        

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

卫生行政机关名称并盖章

                                             年    月    日                               

备注:本移送书一式二联,第一联留存执法案卷,第二联交受移送单位

中华人民共和国卫生部制定

 

                   

           

                                                     编号:

现 场 笔 录       

                                             

                                      第    页共    

当事人:

 

检查机关:

 

检查时间:                             分至          

 

检查地点:

 

卫生监督员示证检查,执法证件号码:                          。

检查记录:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

   当事人签名:            行政执法人员签名                      

            年   月   日                年  月  日                                                   

 

中华人民共和国卫生部制定

 

             

            

询 问 笔 录  

                         第   页共   

 

被询问人:                     性别:           年龄:

住    址:

证件名称:                     号码:

 

询问机关:

 

询问时间:                             分至          

 

询问地点:

 

询问人员示证询问,执法证件号码:                          。

现依法向你询问,请如实回答问题。

询问内容:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                     

   被询问人阅后签名:         行政执法人员签名                                                  

 

             年   月   日                   年   月   日

中华人民共和国卫生部制定

 

 

             

 

 

                                         罚抽证通字[     ]第  号

                              

我机关正在对你(单位)涉嫌违反                         一事依法进行调查,你(单位)有提供相关证据和配合调查的义务。请你(单位)于          日前提供下列书面材料,逾期不提供或不如实提供的,将按照相关法律、法规的规定办理。

提供证据名单:

1、医疗机构执业许可证;公共场所卫生许可证;供水卫生许可证;放射诊疗许可证的原件和复印件;

2、单位法人代表/负责人等相关人员身份证明复印件;

3、授权委托书(注明委托事项及权限)、被委托人身份证明;

4、                      等执业人员的医师资格证书、医师执业证书原件和复印件;

5、         等从业人员的健康证明原件和复印件;

6、营业执照复印件;

7、进、销货凭证或财务收入账目(需加盖财务专用章);

8、其他材料:                                                       

                               

以上材料要求A4页面。

提供材料地址:                                                             

联系人:                    联系电话:                             

 

 

 

卫生行政机关名称并盖章:

   签收人:                                         

                

   备注:本文书一式二联,第一联留存执法案卷,第二联送交当事人。

                                                      河北省卫生厅制定

 

 

             

 

                                                 罚抽证通字[    ]第   号

                            :

你(单位)因                                                      

                       的行为,依照《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款的规定,本机关决定对你(单位)                              的下列物品抽样取证。

附:抽样取证物品清单

  称

数  量

品  级

规  格

型  号

形  态

备  注

 被抽样取证人签名:                          

 行政执法人员签名:                            

                                        

 

卫生行政机关名称并盖章:

                                                         

  备注:本通知书一式二联,第一联留存执法案卷,第二联送交当事人。

                                                      河北省卫生厅制定

 

 

 

                

 

证据先行登记保存决定书

                                                    文号

                   

根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款规定,本机关决定对你(单位)下列物品作为证据以                                   方式,从         日至         日,在             

                                    进行登记保存。

  登记保存的物品清单如下:

 

物品名称数量规格、包装状况或储存条件生产或进口代理单位生产日期及批号                         

以上证据在保存的期限内应当妥为保管,未经本机关同意,不得销毁或转移。

当事人签收:                             卫生行政机关名称并盖章

年  月  日                         年   月   日   

备注:本决定书一式联,第一联留存执法案卷,第联交当事人。

中华人民共和国卫生部制定

 

 

               

 

证据先行登记保存处理决定书

                                  文号

                    

根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款规定,对本机关   

      日作出的           号《证据先行登记保存决定书》载明的作为证据保存的物品,作出以下处理决定:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

当事人签收:                          卫生行政机关名称并盖章

年   月   日                  年    月    日

 

备注:本决定书一式联,第一联交当事人,第联留存执法案卷。

                                                       中华人民共和国卫生部制定

 

 

               

 

案件调查终结报告

当 事 人:

案    由:

承办机构:                

                                        

案情及违法事实:

 

 

                                        

相关证据:

 

 

                                            

争议要点:

 

                                             

处理依据与建议:

 

承办人:                           

年    月    日 

负责人意见:

 

负责人签名:              

年    月    日

中华人民共和国卫生部制定

 

 

                

             

合 议 记 录 

                        第  页共                                                

案由:

 

合议主持人:

参加合议人员:

合议时间:           分至     分

合议地点:

合议意见:(包括违法事实、相关证据、处罚依据及合议建议等内容)

 

 

 

 

 

 

 

合议记录:(记录合议的过程,对不同的合议意见应当如实记录)

 

 

 

 

 

合议人员签名:                               记录人员签名:

              年   月   日                 年   月   日

中华人民共和国卫生部制定

 

 

              

 

行政处罚事先告知书

            文号

                    

    你(单位)                                                  

                                                              的行为,违反了    

                                                     的规定,依据                                                                                

的规定,本机关拟对你(单位)作出                                                  

                                                       的行政处罚。

根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十一条和第三十二条规定,你(单位)享有对此进行陈述和申辩的权利。可在                日前到                       

                           进行陈述和申辩。

 

□根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条第一款规定,你(单位)有要求举行听证的权利。如你(单位)要求听证,应当在收到本通知后3日内提出申请。逾期视为放弃听证。(在□内打“√”的为当事人享有该权利。)

 

联系电话:                         联 系 人:

地    址:                         邮政编码:

                                                                          

当事人意见记录:

 

当事人签名:                                   卫生行政机关名称并盖章

         年   月    日                            年   月    日  

备注:本告知书一式二联,第一联留存执法案卷,第二联交当事人。

中华人民共和国卫生部制定

 

 

             

               

陈述和申辩笔录 

                     第  页共  

 

 

当事人:

案  由:

陈述申辩人:

 

承办机关:

承办人:

 

陈述和申辩地点:

陈述和申辩时间:           分至    

陈述和申辩内容:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

陈述申辩人签名:                 行政执法人员签名              

 

            年    月    日                    年    月    日

中华人民共和国卫生部制定

 

 

             

               

陈述和申辩复核意见书

                     第  页共  

 

陈述申辩人:

                                                                      

陈述和申辩的理由和证据:

 

 

 

 

 

 

 

                                                                      

调查复核情况:

 

 

 

 

 

                                                                      

复核人意见:

 

 

                                            复核人签名:    年  月  日

                                                                      

承办机构意见:

 

 

                                    承办机构负责人签名:    年  月  日

                                                                      

卫生行政机关意见:

 

 

                                     卫生行政机关负责人签名:    年  月  日

中华人民共和国卫生部制定

 

 

          

 

行政处罚听证通知书

文号

 

                    

 

你(单位)提出的听证要求收悉。本机关决定组织听证,现将有关事项通知如下:

一、听证时间                            

二、听证地点                                        

三、听证方式:  A、公开听证   B、不公开听证(原因:             

四、听证主持人              、听证员                  、书记员             ,如认为上述人员与案件有直接利害关系,可以申请回避。

五、请事先准备好有关证据,通知证人和代理人准时参加。

逾期视为放弃听证。

 

联 系 人:

 

联系电话:

 

 

 

当事人签收:                              卫生行政机关名称并盖章

年   月   日                     年   月    日

 

备注:本通知书一式二联,第一联卫生行政机关留存,第二联交当事人。

中华人民共和国卫生部制定

 

 

               

 

听 证 笔 录   

 

  页共  

 

当事人:    

                                              

委托代理人:

 

案件承办人:

 

听证主持人:

 

听证员:                  书记员:

听证方式:     A、公开听证         B、不公开听证

听证地点:

听证时间:                             时     分至         

案由:

记录:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

参加听证人员签名:

                      年    月   日 

 

中华人民共和国卫生部制定

 

 

             书 

 

听 证 意 见 书

                      

本机关对                                                       案,拟作出                                的行政处罚,依照《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条之规定,本机关于         日进行了(公开/不公开)听证,当事人与案件承办人员分别就案件事实作了陈述,并进行了相互质证。

当事人陈述的内容和提供的证据主要为:

 

 

 

案件承办人员陈述的内容和提出的证据主要为:

 

 

 

 

听证人员在充分听取双方意见后,经过综合评议提出以下意见:

 

 

 

听证人员签名:                                 

                                                年    月    日

行政机关负责人意见:

 

                                         负责人签名:

                                          年   月   日                               

中华人民共和国卫生部制定

 

 

             书 

 

听 证 意 见 书

                      

本机关对                                                       案,拟作出                                的行政处罚,依照《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条之规定,本机关于         日进行了(公开/不公开)听证,当事人与案件承办人员分别就案件事实作了陈述,并进行了相互质证。

当事人陈述的内容和提供的证据主要为:

 

 

 

案件承办人员陈述的内容和提出的证据主要为:

 

 

 

 

听证人员在充分听取双方意见后,经过综合评议提出以下意见:

 

 

 

听证人员签名:                                 

                                                年    月    日

行政机关负责人意见:

 

                                         负责人签名:

                                          年   月   日                               

中华人民共和国卫生部制定

 

         

 

重大案件集体讨论记录

 

 

案件名称:                                           案号:               

时  间:                          分至          

地  点:                                                                                            

集体讨论原因:                                                                            

                                                                                           

主持人:           职务:         记录人:          职务:             

参加人员:                                                                     

                                                                                                                                                                         

列席人员:                                                                      

案件承办人汇报案件情况:                                                               

                                                                                                

                                                                                              

听证主持人汇报听证情况:                                                                   

                                                                                           

                                                                                              

参加讨论人员意见和理由:                                                               

                                                                                         

                                                                                         

结论性意见:                                                                                                   

                                                                                                              

                                                                                              

参加人员签名:                                              年  月  日   

 

河北省卫生厅制定

 

         

 

     行政处罚决定书  (样式一) 

文号

 

当事人:(单位名称或姓名,法定代表人,地址,联系电话等)                             

 

本机关于  年   月  日(简述立案、查封扣押、告知、听证等法定程序)

 

现已查明:(违法事实、法定情节)

    以上事实,主要证据如下

                (逐一列举证据和所证明的内容)

本机关认为:(上述行为违反哪些法律、法规、规章等规范性文件的规定,被处罚人的陈述申辩理由是否采信及其理由)    

 现依据(法律、法规、规章具体条文、处罚裁量)规定,经本机关研究决定,责令当事人立即改正上述违法行为,并作出行政处罚如下

 

罚款于收到本决定书之日起15日内缴至                       

逾期不缴纳罚款的,依据《行政处罚法》第五十一条第(一)项规定,每日按罚款数额的3%加处罚款。

如不服本处罚决定,可在收到本处罚决定书之日起60日内向           

                 人民政府申请行政复议,或者3个月内向               人民法院起诉,但不得停止执行本处罚决定。逾期不申请行政复议也不向人民法院起诉,又不履行处罚决定的,本机关将依法申请人民法院强制执行。

                                                卫生行政机关名称并盖章

                            年    月    日

备注:本决定书一式二份,一份留存执法案卷,一份交当事人。

河北省卫生厅制定

 

 

         

 

     行政处罚决定书  (样式二) 

文号

 

被处罚人:               地址:

               

    本机关依法查明                              

                                                                             

以上事实有                                                                

                                                                   为证。

你(单位)违反了                                               的规定。

现依据                                                                  的规定,

决定予以你(单位)                                                           

      的行政处罚。

罚款于收到本决定书之日起15日内缴至                       

逾期不缴纳罚款的,依据《行政处罚法》第五十一条第(一)项规定,每日按罚款数额的3%加处罚款。

如不服本处罚决定,可在收到本处罚决定书之日起60日内向           

                 人民政府申请行政复议,或者3个月内向               人民法院起诉,但不得停止执行本处罚决定。逾期不申请行政复议也不向人民法院起诉,又不履行处罚决定的,本机关将依法申请人民法院强制执行。

 

                                                卫生行政机关名称并盖章

                            年    月    日

备注:本决定书一式二联,第一联留存执法案卷,第二联交当事人。

中华人民共和国卫生部制定

 

 

 

              

                                                       

                                                     编号:

当场行政处罚决定书

                                                       

                         

本机关于                      日查明你(单位)有下列违法行为:         

                                                                                

                                                                                

    上述行为已违反了                                                            

                                   之规定,现依据                                 

                                   规定 ,决定予以你(单位)□警告;□罚款   元的行政处罚。同时责令(立即/   日内)改正违法行为。

罚款于收到本决定书之日起15日内缴至                                       

逾期不缴纳罚款的,依据《行政处罚法》第五十一条第(一)项规定,每日按罚款数额的3%加处罚款。

如不服本处罚决定,可在收到本处罚决定书之日起60日内向           

              人民政府申请行政复议,或者3个月内向               人民法院起诉,但不得停止执行本处罚决定。逾期不申请行政复议也不向人民法院起诉,又不履行处罚决定的,本机关将依法申请人民法院强制执行。

 

 

卫生监督员签名                 卫生行政机关名称并盖章

                                          年  月  日

                                                                                

我于    年    月     日 收到本决定书,卫生监督员在处罚前已向我(单位)告知了权利,并听取了我的陈述和申辩。

当事人签名:   

年 月 日

                                                                                 

备注:本决定书一式联,第一联留存执法案卷,第联交当事人。

中华人民共和国卫生部制定


 

 送 达 回 执

行政机关:(盖章)

受送达人(单位):

送达文件名称:                         文号:

                                文号:

送达方式:

送达地点:

送达人签名:                 送达时间:   年   月   日

收件人签名:                 收件时间:   年   月   日

 

留置送达:受送达人拒绝接受送达文件,代收人不愿意在送达文书上签名/盖章,送达人员将送达文书留置在                  

 

   见证人签名:           

邮寄送达:送达文书已用挂号信发出,挂号信回证日期为            日,

回证号码为              

 

                        

备注(或挂号信回证粘贴处):

 

 

 

 

 

 

中华人民共和国卫生部制定

 

              

 

 

  违法物品销毁记录

 

 

违法物品销毁依据:                                                  

 

违法物品销毁地点:                                                  

 

违法物品销毁时间:               时至             

 

违法物品销毁方式:(掩埋;焚烧;碾轧;损毁)

 

执行销毁物品人员签名:                                             

 

监督执行销毁物品人员签名                                           

 

被执行销毁物品的单位代表签名:                                 

 

销毁物品名单:

 

销毁物品名

数  量

规  格

颜  色

形  态

备  注

 

 销毁过程的影像资料:                                                   

 

备注:本文书留存执法案卷。销毁拍摄的照片应当逐一进行文字说明,录像资料应当对主要内容进行文字说明。

_______________________________________________________________________________   

                                        河北省卫生厅制定

 

              

 

 

  

责令停产停业通告

                                            文号:

 

                                因从事                          

                         的活动,违反了                            规定,本机关依据                                                        

                                       规定,作出责令停产停业的行政处罚决定。现从即日起至    日止执行上述处罚决定,望公众予以监督。

  举报电话:

          

        

 

 

 

                  卫生行政执法机关名称并盖章:

 

                                           

 

 

 

                                                                                 

                                              河北省卫生厅制

 

 

 

              

 

 

  

文号

                      

 

你(单位)尚未履行我机关于                日对你(单位)作出的行政决定(《                》文号/编号:          ),收到本催告书之日起10日内,将罚没款      元、加处罚款      元缴至                          

并履行下列义务                         。如不履行上述义务,本机关将依法申请法院强制执行。

如你(单位)对此有异议,根据《中华人民共和国行政强制法》的有关规定,

可在收到本催告书之日起10日内到                                    

进行陈述和申辩。

 

 

 

 

 

 

当事人签收:                              卫生行政机关名称并盖章

                              月    

 

                                                                                

备注:本通知书一式二联,第一联留存执法案卷,第二联交当事人。

                                                                                 

                                        中华人民共和国卫生部制定

 

 

 

             

 

强制执行申请书

                      文号

 

               人民法院:

 

关于                                                        一案的行政决定(《                》文号/编号:          )已于            日送达,当事人逾期未履行该行政决定,也未申请行政复议或提起行政诉讼,经依法催告仍未履行。根据《中华人民共和国行政强制法》第五十三条之规定,特申请强制执行。当事人基本情况及申请执行的内容如下:

当事人                                                           

地址                                      邮编                   

法定代表人                    性别    年龄    职务               

申请执行内容:

 

 

附件:

 

 

 

 

 

申请单位地址:                          邮编:            

联系人:                               电话:                   

 

 

 

                                      卫生行政机关名称并盖章

                                               年      

                                                                     

 备注:本申请书一式二联,第一联留存执法案卷,第二联送交人民法院。

 

                                        中华人民共和国卫生部制定

 

 

       

 

结 案 报 告

                                                               

当 事 人:

案    由:

 

立案日期:                      

一、 作出行政处罚决定

处罚决定书文号:

(一)处罚内容:

(二)执行方式:

(三)执行日期:

(四)执行结果:(如未执行或未完全执行需说明原因)

 

 

 

二、 不予行政处罚的理由

 

 

建议本案结案。

承办人签名:                     

年   月    日

负责人审批意见:

 

                                                                                                           负责人签名:                  

                            年   月   日

中华人民共和国卫生部制定 


 

         

 

                   续页

                                    第  页共  

                                                                                

                                                                                

                                                                                

                                                                                

                                                                                

                                                                                  

                                                                                

                                                                                

                                                                                

                                                                                

                                                                                

                                                                                

                                                                                  

                                                                                

                                                                                

                                                                                

                                                                                

                                                                                

                                                                                

                                                                                  

签字:                                               年    月   日

中华人民共和国卫生部制定

 

             

 

卫生行政执法建议书

                                          文号

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                           卫生行政机关盖章

         

 

                                                      中华人民共和国卫生部制定

 

                            

 

卫生行政处罚案件案卷

 

 

案件名称:                                                                              

行政处罚决定书文号:                                                          

办案单位:                                                                              

立卷人:                归档时间:                               

 

   自    年   月至      年   月

保管期限

本卷共    件    页

归档号

 

全宗号

目录号

案卷号

 

 

 

 

                                                              河北省卫生厅制定

 

         

 

顺序号

 文 号

责任者

      题   名

 

日期

 

备  注

                                                              河北省卫生厅制定

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